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Die Krankentagegeldversicherung ist für viele Selbstständige und Geschäftsführer eine wichtige Komponente bei der Absicherung der Arbeitskraft. Welche Stolperfallen zu beachten sind, möchten wir in diesem Beitrag skizzieren.

Private Krankenversicherung

Weit verbreitet ist die private Krankenversicherung bei Selbstständigen. Das ist nicht überraschend, nachdem die Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung in den letzten Jahren massiv angestiegen sind. So zahlt ein gesetzlich freiwillig Versicherter 2022 inzwischen einen Höchstbetrag von monatlich 911,87 EUR bei einem Gesamteinkommen ab 58.050 EUR (inkl. Pflegeversicherung und Krankentagegeld). Die Tendenz ist aufgrund stetig steigender Beitragsbemessungsgrenzen ebenfalls ansteigend. Zum Gesamteinkommen gehören nahezu alle Einkünfte, insb. auch Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung. Grund genug für viele Unternehmer sich für eine private Absicherung zu entscheiden.

Krankentagegeldversicherung

Die Krankentagegeldversicherung ist oftmals ein Bestandteil der privaten Krankenversicherung und leistet pro Tag Verdienstausfall ein Tagegeld in vertraglich festgelegter Höhe. Zu den Verdienstausfalltagen zählen auch Samstage, Sonntage und Feiertage. Viele Tarife dynamisieren das Tagegeld ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeiten durch eine jährliche Erhöhung der Tagegeldsätze oder geben dem Versicherten ein Recht auf Anpassung, wenn sich sein Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit erhöht hat. Manche Tarife verzichten in Abänderung von bei bestehender Krankheitskosten-Vollversicherung auf Wartezeiten oder auf das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers. Andere Tarife sehen feste Vertragslaufzeiten von bis zu 60 Monaten vor. Auch der Verzicht auf eine Gesundheitsprüfung vor Vertragsschluss ist eine häufig angebotene Variante, die allerdings zulasten niedriger Prämien geht.

Karenzfristen

Weite Verbreitung finden Krankentagegeldtarife mit einer Karenzfrist der bekannten Sechs-Wochen-Frist d.h. von 42 Tagen, welche sich an der Entgeltfortzahlung bei Angestellten orientiert. Dies stellt bei Ausschreibungen in der privaten Krankentagegeldversicherung für private Versicherte regelmäßig ein sinnvolles Mittelmaß an Preis/Leistung dar.

Geschäftsführervertrag und private Krankentagegeldversicherung

Ein Geschäftsführeranstellungsvertrag bzw. ein Geschäftsführervertrag ist ein Dienstvertrag im Sinne von § 611 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Er ist die finanzielle Grundlage für die Tätigkeit als GmbH-Geschäftsführer. Damit bildet er die notwendige Ergänzung zu der Berufung zum GmbH-Geschäftsführer. Problematisch werden Konstellationen, in denen privat versicherte Entgeltfortzahlungen für die Dauer von drei-, sechs Monaten oder einem Jahr vereinbart haben und die Karenzfristen der privaten Krankenversicherung innerhalb dieses Zeitraums ablaufen.

Private Krankenversicherer können im Rahmen vertraglicher Obliegenheiten zum Zweck der Leistungsregulierung zweckdienliche Auskünfte beim Versicherten oder behandelten Ärzten einholen. Somit gelangt der Versicherer typischerweise auch an den Gesellschafter- und/oder Geschäftsführervertrag.

Anspruchsgrundlage

Die Krankentagegeldversicherung ist eine Verdienstausfallversicherung. Sie dient dem Zweck, bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit den Einkommensausfall zu decken. Solange der Versicherte weiterhin Entgeltfortzahlung oder ggf. weitere Einnahmen erhält, besteht oftmals kein Anspruch auf das Krankentagegeld.

Unsere Lösung:

Das Kollegium aus den Abteilungen Versicherungsrecht,  Corporate Solutions und Vorsorgemanagement bewertet die Arbeitskraftabsicherung von Selbstständigen und Geschäftsführern aus einer interdisziplinären unternehmerischen und versicherungsrechtlichen Perspektive.

Rahmenbedingungen wie z.B. die Höhe des Absicherungsbedarfs, die Rechtsform des Unternehmens, die Verfügbarkeit sonstiger dauerhafter Einkünfte (z.B. Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung [Achtung! Auch Vermietungseinnahmen aus der Vermietung von Immobilien an das Unternehmen selbst]) und auch Regelungen im Gesellschafter- und/oder Geschäftsführervertrag spielen eine entscheidende Rolle.

Unsere Experten stellen sicher, dass ein rechtssicherer, vertretbarer Versicherungsschutz hergestellt wird, der den Anforderungen an die konkreten Mandatsumstände des Einzelfalls bestmöglich Rechnung trägt. Ggf. können Gestaltungen in Anspruch genommen werden, um die Kosten für Verdienstausfälle, statt privat aus bereits versteuertem Einkommen, als Betriebsausgabe des Unternehmens steuerlich geltend zu machen.

 

Verlust der Arbeitskraft durch Arbeit oder Unfall? Berufsunfähigkeitsversicherungen versprechen eine zuverlässige Absicherung, wenn Einkommensverlust droht. Wie rechtssicher ist das Modell für Unternehmer? In diesem Beitrag möchten wir die Besonderheiten und Risiken im Kontext der Berufsunfähigkeitsversicherung im Allgemeinen beleuchten, wenn der Versicherte ein Selbstständiger oder Geschäftsführer ist.

Die GDV-Statistik weist für das Jahr 2017 rund 4,47 Millionen Hauptversicherungen sowie 12,3 Millionen Zusatzversicherungen aus. Laut Statistischem Bundesamt gibt es in gut 30 Prozent der Erwerbstätigen-Haushalte eine private Berufsunfähigkeitsversicherung.

Berufsunfähigkeit liegt gem. § 172 Abs. 2 VVG vor, wenn der Versicherungsnehmer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als alltagsentsprechenden Kräfteverfalls, ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Als weitere Voraussetzung einer Leistungspflicht des Versicherers kann vereinbart werden, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann, die zu übernehmen sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeit in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Letzteres spricht die abstrakte oder konkrete Verweisung in der Berufsunfähigkeitsversicherung an.

Wann bei einem selbstständig und womöglich noch im eigenen Betrieb mitarbeitenden Betriebsinhaber Berufsunfähigkeit vorliegt, ist oft schwieriger als bei einem „klassischen” Arbeitnehmer zu bestimmen, da diese Personen ihre Arbeitszeit freier organisieren und gestalten und aufgrund ihres Direktionsrechts Tätigkeiten an Mitarbeiter delegieren, neue Mitarbeiter einstellen oder Fremdaufträge erteilen können. Der Selbstständige hat es selbst in der Hand, Art und Inhalt seiner Tätigkeit zu bestimmen, denn er ist nicht weisungsgebunden; seine Tätigkeit ist ihrer Art nach (wenn auch praktisch in sehr unterschiedlichem Grade) selbstbestimmt und nicht fremdbestimmt.

Dies alles ist Bestandteil seines „Berufs” i. S. d. Bedingungen und von § 172 Abs. 2 VVG, wonach es um den „zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war”, geht. Zu dieser „Ausgestaltung” des Berufs (und nicht der Tätigkeit) gehört das Organisations- und Direktionsrecht. Diese berufliche Freiheit rechtfertigt es, ihn anders als den in abhängiger Tätigkeit zu behandeln, denn anders als dieser besitzt der Selbstständige u. U. die Möglichkeit, seine Berufsunfähigkeit durch Umgestaltung seiner Tätigkeit zu beseitigen oder zumindest deren Grad zu verringern. Als außerstande, seinen zuletzt ausgeübten Beruf weiter auszuüben, kann nur angesehen werden, wem die Fortsetzung dieser Tätigkeit objektiv unmöglich ist, und das ist sie nur, wenn er sie auch nicht in einer veränderten Art und Weise, unter Ausnutzung von Hilfsmitteln und anderen ihm zugänglichen Maßnahmen fortsetzen kann, sofern ihm derartige Veränderungen oder Maßnahmen zugemutet werden können.

Das widerspricht scheinbar dem Grundsatz, dass es für die Berufsunfähigkeit auf den bisher ausgeübten Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung mit den dabei anfallenden Einzelverrichtungen ankommt. Aber der Grund dafür liegt eben in der Betriebsinhaberschaft. Sie überlagert die gesamte Tätigkeit, die der Inhaber im Betrieb ausübt, ohne Rücksicht darauf, was er im Einzelnen an Arbeit übernimmt. Was „der Chef” oder „der Meister” tut, hat (im positiven und negativen Sinne) allgemeine Leitbildfunktion, und was er anordnet, ist verbindlich für alle Tätigkeiten im Betrieb, gleichgültig, welche davon er selbst gerade ausübt. Sein Beruf ist die Leitung des Betriebes unter eigener Mitarbeit an einer von ihm bestimmten Stelle. Folgerichtig ist er nicht schon dann außerstande, seinen Beruf weiter auszuüben, wenn er nur die Einzelverrichtungen nicht mehr vornehmen kann, die er sich bisher ausgesucht hatte, sondern erst dann, wenn sich in dem gesamten Betrieb keine angemessene und zumutbare Tätigkeit für ihn findet, in der er zu weniger als 50 % außerstande ist, sie auszuüben. Nach GDV-Angaben sind 46 % aller Leistungsablehnungen schon darauf zurückzuführen, dass die Versicherten den BU-Grad von 50% nicht erreichen.

Die Versicherer haben umfassend von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, auch die in § 172 VVG vorgesehene weitere Voraussetzung einer Leistungspflicht in das Bedingungswerk aufzunehmen.

Im Leistungsfall kommt es dann auf die zuletzt in gesunden Tagen tatsächlich ausgeübte Tätigkeit an, die der Versicherte wahrgenommen hat. Dabei ist deren konkrete Ausgestaltung entscheidend (vgl. BGH Versicherungsrecht 1992, 1386). Der Versicherungsnehmer hat deshalb nicht nur die Art, den Umfang und die Häufigkeit der bisher angefallenen Tätigkeiten darzulegen und zu beweisen, sondern auch die betriebliche Organisation vor gesundheitlicher Beeinträchtigung, das Vorhandensein noch ausübbarer Tätigkeitsfelder und die Unmöglichkeit zumutbarer Betriebsumorganisation. Diese Anforderungen gelten nicht nur für Selbstständige, sondern auch für Angestellte, denen das Direktionsrecht zusteht (vgl. OLG Koblenz, Versicherungsrecht 2002, 344).

 

Kritische Analyse der Produktlandschaft

Die Berufsunfähigkeitsversicherung stand in den letzten Jahren u.E. zurecht im Mittelpunkt der Kritik vieler Verbraucherschützer. Versicherer und eine gewachsene Anzahl spezialisierter Dienstleister und Anwaltskanzleien haben sich darauf spezialisiert, die Anspruchsvoraussetzungen im Leistungsfall minutiös zu prüfen und zu begutachten. Dabei werden u.a. als Leistungsvoraussetzung gesundheitsbezogene Daten mittels ärztlicher Schweigepflichtentbindung erhoben, die über den Gesundheitszustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Antragstellung Auskunft geben sollen. Dies dient u.a. der Identifizierung möglicher vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen zum Gesundheitszustand, die regelmäßig zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen.

Es kann nicht genug betont werden, dass der Leistungsantrag beim Versicherer nicht ohne umfassende präventive Beratung des Versicherungsnehmers durchs berufserfahrene Experten gestellt werden sollte. Auskünfte sollten ausschließlich schriftlich, zu keiner Zeit telefonisch erteilt werden und immer in Absprache mit dem juristischen Berater.

Wie bereits erwähnt, ist der Begriff der Berufsunfähigkeit zweigeteilt. In der Regel ist daher in den Versicherungsbedingungen eine Form der Verweisungsklausel gem. § 172 Abs. 3 VVG enthalten, wobei zwischen der abstrakten und der konkreten Verweisung zu unterscheiden ist. Die Berufsunfähigkeit muss dauerhaft feststehen. Es muss demzufolge ein Zustand erreicht werden, dessen Besserung zumindest bis zur Wiederherstellung der Arbeitskraft in absehbarer Zeit nicht mehr zu erwarten ist. Da niemand weiß, wie sich der gesundheitliche Zustand eines Versicherungsnehmers entwickeln kann, wird in der Regel auf einen Prognosezeitraum von drei Jahren abgestellt (vgl. OLG Hamm, Versicherungsrecht 1995, 1039).

 

Fazit:

Schlussendlich ist festzustellen, dass eine Berufsunfähigkeitsversicherung bei einem selbstständigen Versicherungsnehmer kritisch im Hinblick auf das Leistungsverhalten des BU-Versicherers bewertet werden muss. Bereits der unbestimmte Rechtsbegriff der Zumutbarkeit möglicher Umorganisation im eigenen Betrieb ist oftmals eine Frage von Auslegung und Perspektive. Deshalb sind Leistungsfragen von Berufsunfähigkeitsversicherern regelmäßig Mittelpunkt gerichtlicher Entscheidungen, nicht selten zulasten der Versicherten.

 

Unsere Lösung:

Unsere Experten analysieren die Tragfähigkeit von Absicherungsmechanismen, um den Ausfall von Geschäftsführern sowie Selbstständigen adäquat zu kompensieren. Die Betrachtungsperspektive umfasst mögliche organisatorische und finanzielle Auswirkungen im Unternehmen, sowie bei den handelnden Personen und deren Familien im privaten Bereich. Versicherungsprodukte werden dann in Betracht gezogen, wenn Sie im konkreten Einzelfall, dem Beruf, der Unternehmensgröße, der Stellung des Versicherten im Unternehmen sowie den Gesundheits- und Einkommensverhältnissen gerecht werden können. Ist die beantragte Leistung schon abgelehnt unterstützt unser Kollegium die Betroffenen mit anwaltlicher Expertise bei der außergerichtlichen und/oder gerichtlichen Geltendmachung ihrer Ansprüche

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